учение о болезнях толстой (прямой и ободочной) кишки, заднего прохода, параректальной и крестцово-копчиковой области

Главная страница

Симптомы

Заболевания

Методы диагностики

Статьи и публикации

Инструменты и оборудование

Где лечить?

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рак анального канала

   
Определение
Патологическая анатомия
Клиника и диагноз
Лечение и прогноз

 

 

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Геморрой

Анальная трещина

Криптит

Анальные сосочки (папиллит)

Острый парапроктит

Свищи прямой кишки

Эпителиальный копчиковый ход

Анокопчиковый болевой синдром

Анальный зуд

Перианальные кондиломы

Анальное недержание

Запоры

Дисбактериоз

Ректоцеле

Выпадение прямой кишки

Ректовагинальные свищи

Повреждения и инородные тела

Дивертикулез толстой кишки

Синдром раздраж. кишечника

Язвенный колит

Болезнь Крона

Ишемический колит

Полипы толстой кишки

Семейный полипоз

Полипозные синдромы

Рак толстой кишки

Рак анального канала

Неэпителиальные опухоли

Эндометриоз толстой кишки

 

 

Рак анального канала


Длительное время рак анального канала рассматривался не как самостоятельное заболевание, а как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомического термина, как «анальный канал», а то, что понимается под этим термином сегодня, называлось промежностной частью прямой кишки. Несмотря на то что впервые этот термин появился в конце прошлого века, лишь в 1955 г.он был введен в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA) на VI Международном анатомическом конгрессе в Париже. Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т. е. между эндо- и эктодермальными зачатками, — аноректальная линия. В старой Базельской анатомической номенклатуре она именовалась гребешковой или зубчатой линией, последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной — анокожная линия — место перехода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клинициста, ориентирующегося в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой является верхний край мышечного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход, иными словами — место перехода в ампулярную часть прямой кишки. Это послужило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отличие от «анатомического анального канала» включает в себя зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше аноректальной линии. Именно хирургический анальный канал, согласно определению Международного противоракового союза, является местом локализации рака анального канала.

 

Определение.

Рак анального канала (код МКБ-0 С21.1) — новообразования, возникающие в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректального кольца, а дистальной — место соединения с перианальной кожей, покрытой волосами. Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-0 С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной).

 

Патологическая анатомия.

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обусловливают пестрый спектр злокачественных новообразований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидермоидных опухолей, с другой — цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака. Наконец, возможно и сочетание черт железистого и эпидермоидного рака — так называемый железисто-плоскоклеточный рак. Интересен тот факт, что мукоэпидермоидный рак может давать метастазы, имеющие строение как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак анального канала и перианальной кожи — наиболее распространенная форма злокачественных новообразований анального канала и перианальной кожи. Чаще выявляется среди лиц старше 50 лет. Женщины болеют эпидермоидным раком анального канала чаще, чем мужчины.

 

Клиника и диагноз.

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Такие жалобы, как боль, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд, сопровождают заболевание практически всегда. Это обусловлено локализацией новообразования в анальном канале, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению, что связано с дальнейшим ростом образования. Инвазия опухоли в сфинктер приводит к его деструкции и развитию анального недержания. Прорастание опухоли в заднюю стенку влагалища может приводить к образованию ректовагинального свища, а у мужчин инвазия в предстательную железу и уретру — к дизурии.

Симптомы рака анального канала неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Однако, несмотря на доступность анального канала пальцевому обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30—70 % случаев правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается. Это приводит не только к задержке необходимого лечения, но и зачастую к противопоказанному при раке анального канала (теплые ванны, физиотерапевтические процедуры).

В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Паховые области должны тщательно пальпироваться, и при наличии увеличенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Необходимыми методами диагностики являются колоноскопия для исключения синхронных образований в ободочной кишке, ультразвуковое исследование или компьютерная томография печени и парааортальных узлов, рентгенография грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака. Одним из наиболее информативных и современных методов исследования является трансректальная ультрасонография. Она позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размер образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов.

 

Лечение и прогноз.

Несмотря на большое количество гистологических форм, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, также как и рака прямой кишки, был хирургический. Первые попытки применения лучевой терапии при этом заболевании относятся к началу XX в. Однако применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, что было связано с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных мегавольтных лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов произвели революцию в лечении плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяла, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии, а также воздействует на отсевы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Все это делает лучевую или химиолучевую терапию привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки связанной с формированием постоянной колостомы.

В настоящее время терапией 1-й линии при плоскоклеточном рака анального канала и перианальной кожи является лучевая или химиолучевая терапия.

В качестве методов лучевой терапии используются дистанционная лучевая терапия с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55—65 Гр за 4—6 нед. расщепленным курсом. Помимо дистанционной лучевой терапии используются внутри полостная и внутритканевая химиотерапия (брахитерапия) радиоиглами 60Со. Отдельно облучаются области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30—35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховых лимфатических узлах — в дозе 45—55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинированном лечении назначаются митомицин С и 5-фторурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является местная гипертермия. С помощью внутри-полостных антенн излучателя сверхвысокой частоты достигается разогрев опухоли до 42—43 °С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой — сама по себе гипертермия оказывает канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50—70 %, а при локализации опухоли на перианальной коже — 60—90 %. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают стадия Т, размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размер и стадия Т или инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для оперативного вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартной операцией является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям брюшно-промежностной экстирпации при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, в первую очередь в тех случаях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

При выявлении метастазов рака в паховых лимфатических узлах оперативное вмешательство необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как одновременно с брюшно-промежностной экстирпацией, так и отсрочено, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического лечения.

 


   
 
     

www.proctolog.ru

С 2000 ГОДА

 
 

E-mail: tselik@gmail.com

Copyright © 2000-2010

Яндекс цитирования