|
ВАРИАНТЫ
ЗАКРЫТИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ
ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
Гобеджишвили В.К., Лаврешин П.М., Муравьев А.В.,
Алчаков А.М., Гобеджишвили Т.К., Дудаев Э.Х., Шопен Г.Н.
Ставропольская государственная медицинская академия,
г. Ставрополь
Для унификации хирургических пособий при свищах
ягодично-крестцово-копчиковой области, как гнойных осложнений
эпителиального копчикового хода, разработана классификация по степеням
сложности.
Первая степень сложности: первичные или вторичные свищи
ягодично-крестцово-копчиковой области располагаются в межъягодичной
складке или не более 2 см в стороны от нее.
Вторая степень сложности: первичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой
области с расположением наружных свищевых отверстий на внутренней
полуокружности ягодиц и на расстоянии не более 2 см в стороны от
межъягодичной складки.
Третья степень сложности: вторичные свищи ягодично-крестцово-копчиковой
области, часть из которых сообщается между собой гнойными затеками и
располагается на внутренней полуокружности ягодиц не ближе 2 см от
межъягодичной складки, наружные свищевые отверстия находятся на
расстоянии более 3 см друг от друга.
Четвертая степень сложности: вторичные свищи с множественными свищевыми
отверстиями, находящимися на незначительном расстоянии друг от друга,
обширные инфильтраты, некроз кожи, располагающиеся в области внутренней
полуокружности ягодиц.
Пятая степень сложности: вторичные свищи, обширные инфильтраты,
располагающиеся на наружной полуокружности ягодиц и за ее пределами.
За период с 1989 года в клинике находилось на лечении 268 больных с
эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ), осложнившимся свищами
ягодично-крестцово-копчиковой области. Первый этап операции, независимо
от степени сложности заболевания, включал в себя иссечение ЭКХ в
пределах здоровых тканей. Вторая часть операции выполняется по-разному.
Радикальная операция с глухим швом раны выполнена 19 (7,1%) пациентам,
имевших ЭКХ первой степени сложности с плоской конфигурацией ягодиц. У
этих пациентов имелись первичные свищи крестцово-копчиковой области,
располагавшиеся в межъягодичной складке и в 0,5-1 см от нее.
При локализации свищей на расстоянии 1-2 см от межъягодичной складки у
79 (29,5%) больных ЭКХ первой степени сложности операция заканчивалась
подшиванием краев раны к ее дну. Пациентам со средним стоянием ягодиц
перед подшиванием краев раны к ее дну производилось клиновидное
иссечение подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон раны. У больных с
высоким стоянием ягодиц такое иссечение клетчатки не позволяет низвести
края раны без натяжения, поэтому у них использовали кожную пластику на
питающей ножке смещенным лоскутом: края раны мобилизовали с обеих сторон
и без натяжения, с учетом моделирования тканевого давления, подшиваются
к дну раны.
У 54 (20,1%) пациентов со свищами второй степени сложности после
выполнения первого этапа операции свищевой ход иссекался в подкожной
клетчатке в пределах здоровых тканей методом «туннелизации». Края раны
подшивались к ее дну таким же образом, как и при свищах первой степени
сложности, то есть с учетом высоты стояния ягодиц.
При свищах третьей степени сложности у 67 (25%) больных после иссечения
ЭКХ наружные свищевые отверстия иссекали до подкожной клетчатки. Затем
мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой до ранее иссеченных свищевых
отверстий. При необходимости, для улучшения мобилизации краев раны,
производили дополнительные разрезы латеральнее основной раны. Лоскут
кожи с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли ранее иссеченные
наружные свищевые отверстия с патологически измененными тканями.
Мобилизованный лоскут без натяжения, с учетом параметров тканевого
давления, подшивали к дну раны.
У 42 (15,7%) пациентов со свищами четвертой степени сложности при
выполнении первого этапа операции удаляли вместе с копчиковым ходом
патологически измененные ткани (множественные свищи, инфильтраты,
некрозы). Большую по площади рану закрывали пластикой на питающей ножке
смещенным лоскутом: в верхнем и нижнем углах раны по ходу эластических
волокон латеральнее основной раны производили дополнительные разрезы на
область ягодицы, длина их равна расстоянию от межъягодичной складки до
краев раны и высоте стояния ягодиц; на длину дополнительных разрезов
мобилизовали кожу с клетчаткой, выполняли тщательный гемостаз и
мобилизованный лоскут низводили и подшивали к дну раны отдельными швами.
Свищи пятой степени сложности наблюдали у 7 (2,6%) пациентов. У 5
больных после иссечения ЭКХ разрезом, перпендикулярным основной ране,
рассекали кожу с подкожной клетчаткой по центру очага поражения до его
наружного края. Свищевые отверстия изолированно иссекали до подкожной
клетчатки. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизовывали до периметра очага
поражения, патологически измененные ткани с иссеченными наружными
свищевыми отверстиями удаляли. В мобилизованных лоскутах дополнительно
делали несколько перфоративных отверстий для введения под кожу резиновых
дренажей. Края раны низводили и подшивали к ее дну. Рану на ягодице
ушивали наглухо отдельными швами. При выраженном воспалительном процессе
у 2 пациентов (инфильтрат занимал большую часть ягодицы, выраженная
пиодермия) иссекали воспалительно измененные ткани. Рана велась открыто,
а в последующем закрывалась путем использования свободной
аутодермопластики перфорированным лоскутом.
Разработанный авторами комплекс лечебных мероприятий дал возможность
добиться выздоровления у 98,8% оперированных.
|
