![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ
ГЕМОРРОЯ
|
Возраст больных |
Частота осложнений геморроя, % |
||
Выпадение |
Кровотечение |
Тромбоз |
|
До 60 лет (п=779) |
72,1 |
24,1 |
3,8 |
60 лет и старше (n=296) |
51,4 |
42,2 |
6,4 |
Основным способом лечения осложненного геморроя является хирургический, причем в последнее время активно разрабатываются и внедряются малоинвазивные методики (Благодарный Л.А, 1999), особенно у больных пожилого возраста. По данным литературы противопоказания к радикальной операции возникают в 2,6 -18,9% наблюдений от числа всех оперированных пациентов (Благодарный Л.А., 1999; Мышкин К.И. и соав, 1978; Торопов Ю.Д. и соав., 1991).
Из оперативных вмешательств у наших пациентов наиболее часто применялась геморроидэктомия по Миллиган-Моргану. Различные ее варианты (с ушиванием и без ушивания слизистой оболочки) выполнены у 759 больных в возрасте до 60 лет, у 216 - в возрасте 61-70 лет, у 68 - в возрасте 71-80 лет и у 4 - старше 80 лет. Операция по Миллигану-Моргану выполнялась одинаково часто, в 97,3-97,4%, у больных в возрасте до 60 и старше 60 лет (97,3 и 97,7%; соответственно). Из них в 2 случаях геморроидэктомия выполнена методом наложения танталовых скобок аппаратом УДО-30, в 7 случаях - по Парксу.
Послеоперационные осложнения отмечены у 54 больных (5,2%), из них в 30 случаях (2,9%) была острая задержка мочи, в 11 (1,1%) - кровотечение, в 4 (0,4%) - тромбоз узлов, в 5 (0.,5%) - нагноение и в 3 (0,3%) - длительный болевой синдром (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану с восстановлением слизистой анального канала.
|
У больных до 60 лет п=759) |
У больных старше 60лет (п=288) |
Всего (п= 1047) |
|||
Осложнения |
Абс. число |
% |
Абс.. число |
% |
Абс. число |
% |
Острая задержка мочи |
21 |
2,8 |
9 |
3,1 |
30 |
2,9 |
Кровотечение |
9 |
1,2 |
2 |
0,7 |
11 |
1,1 |
Тромбоз узлов |
2 |
0,3 |
2 |
0,7 |
4 |
0,4 |
Нагноение |
4 |
0,5 |
1 |
0,3 |
5 |
0,5 |
Длительный болевой синдром |
2 |
0,3 |
1 |
0,3 |
3 |
0,3 |
Инфаркт миокарда |
- |
0 |
1 |
0,3 |
1 |
0,1 |
Всего: |
38 |
5,1 |
16 |
5,4 |
54 |
5,2 |
Отдаленные результаты после геморроидэктомии были оценены у 114 обследованных больных старше 60 лет, что составило 39,6%. Хорошие результаты получены у 89 больных (78%), удовлетворительные - у 21 (18,5%) и неудовлетворительные (рецидив) - у 4 (3,5%) (табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты после геморроидэктомии.
Результаты |
У больных до 60 лет |
У больных старше 60 лет |
||
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
Хорошие |
109 |
72,7 |
89 |
78,0 |
Удовлетворительные |
35 |
23,3 |
21 |
18,5 |
Неудовлетворительные (рецидив) |
5 |
4.0 |
4 |
3,5 |
Всего |
150 |
100,0 |
114 |
100,0 |
Кроме того: в 6 случаях применен метод наложения латексных колец на сосудистые ножки геморроидальных узлов, осложнений при этом не отмечалось, а ранние и отдаленные результаты оценены как хорошие; в 22 случаях применен метод фотокоагуляции сосудистых ножек геморроидальных узлов, из них у 6 больных в возрасте старше 60 лет. Причем, у 12 больных, которым выполнялась фотокоагуляция, основным клиническим проявлением, послужившим показанием к операции явился геморрой, осложненный кровотечением, а у 10 больных сочетание геморроя с трещиной, свищами, анальными полипами. Осложнение после этой операции развилось в 1 случае у больного 80 лет, у него отмечен тромбоз фотокоагулированного внутреннего геморроидального узла. Отдаленные неудовлетворительные результаты наблюдались у 7 больных (31,8%). 5 из них в последующем, в период от 1 до 2 лет, были оперированы радикально по методу Миллигана-Моргана.
Основным видом анестезии при геморроидэктомии последние 5 лет является эпидуральная (ЭПА) и спиномозговая (СМА), в сочетании с внутривенной седатацией. С появлением современных атравматических игл диаметром менее 0,4 мм с конусовидным концом и боковым отверстием для введения анестетика практически устранен постпункционный синдром. СМА стала более простой в техническом выполнении и обеспечивает быструю сегментарную блокаду. При СМА дозы анестетиков в 10-15 раз меньше, чем при ЭПА. Однако, при СМА имеет место плохая управляемость и более выраженный побочный гемодинамический эффект.
Отдельно следует рассмотреть больных, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) и аденомой предстательной железы.
По нашим данным у больных пожилого возраста наличие ГБ приводило к повышению частоты геморроидальных кровотечений с 4,4 до 38,1% (табл. 4). Интерес представляет частота послеоперационных кровотечений у больных с ГБ и без ГБ в различных возрастных группах. Так, у больных в возрасте до 60 лет без ГБ послеоперационные кровотечения наблюдались в 1,2%, а в более старшем возрасте не было этого осложнения. В группе больных с ГБ не было послеоперационных кровотечений у пациентов до 60 лет, но наблюдались в 2 (0,67%) случаях у пожилых больных (табл. 5).
Таблица 4. Частота геморроя, осложненного кровотечением в зависимости от наличия гипертонической болезни (ГБ).
Возраст больных |
Кол-во больных |
Число больных с осложненной кровотечением формой геморроя |
|||
Больных без ГБ |
Больных с ГБ |
||||
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
||
До 60 лет |
779 |
124 |
15,9 |
64 |
8,2 |
60 лет и старше |
296 |
13 |
4,4 |
113 |
38,1 |
Всего |
1075 |
137 |
12,7 |
177 |
16,5 |
Таблица 5. Частота послеоперационных кровотечений у больных в зависимости от наличия гипертонической болезни (ГБ).
Возраст больных |
Число больных |
Число больных с послеоперационными кровотечениями |
|||||
Общее число |
Из них больных с ГБ |
Больные без ГБ |
|||||
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
||
До 60 лет |
779 |
9 |
1,2 |
0 |
0 |
9 |
1.2 |
60 лет и старше |
296 |
2 |
0,67 |
2 |
0,67 |
0 |
0 |
Итого |
1075 |
11 |
1,0 |
2 |
0,1 |
9 |
0,8 |
У мужчин в возрасте до 60 лет, поступивших для геморроидэктомии, аденома предстательной железы диагностирована в 8,4% случаев, а у больных старшей возрастной группы - в 55,2% случаев. При этом острая задержка мочи в послеоперационном периоде, в первой группе наблюдалось у 3,4%, во второй - у 2,8%.
У 75 больных проведено морфологическое исследование удаленных геморроидальных узлов на наличие кавернозной ткани. Она обнаружена у 56 (74,7%) больных, причем в более молодой возрастной группе у 60 (71,7%), а среди пожилых больных в 15 (86,7%) случаях.
При кровоточащем геморрое кавернозная ткань выявлена у 89,5% больных, при выпадении узлов - в 69,6%. Надо отметить, что непосредственно в тромбированных узлах, ни в одном из 13 случаев кавернозная ткань не обнаружена.
Выводы
1. Особенностью клинического течения геморроя у больных пожилого и старческого возраста является частое развитие такого осложнения, как кровотечение и тромбоз.
2. При наличии показаний к геморроидэктомии, пожилой и старческий возраст, а также гипертоническая болезнь и, у мужчин, аденома предстательной железы - не должны служить поводом для отказа от оперативного лечения, однако, эта категория больных требует тщательной, индивидуальной предоперационной подготовки.
3. Методом выбора является операция Миллиган-Моргана с восстановлением слизистой оболочки анального канала независимо от возраста больного. Перспективным видится операция с наложением латексных колец на внутренние геморроидальные узлы.
4. Метод фотокоагуляции приемлем при клинической форме геморроя, осложненного редкими, непрофузными кровотечениями у больных старческого возраста, страдающих тяжелой сопутствующей патологией.
Литература
1. Благодарный Л.А. Клинике-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроям/Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М. - 1999.
2. Мышкин К.И., Темников А.И., Решетов Г.Н., Гуров В.Н., Разуваев А.Н. Хирургическое лечение геморроя.//Хирургия. - 1978. - №3 - с. 96-99.
3. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Огнев В.П., Мамиконов И.Л., Телятников С.С. О классификации геморроя. // Воен. мед. жур. - 1982. - №9 - с. 51-53.
4. Ривкин В.Л., Капуллер ЛЛ. Геморрой. // М. - Медицина. - 1984 - 2-е изд.
5. Городов ЮД., Згурский В.Г., Сергунов А.К., Бирюков В.С. Хирургическое лечение геморроя. // Клин. хир. - 1991. - №3 - с. 29-30.
6. Федоров ВД., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. (ред) Клиническая оперативная колопроктология. // М. - 1994.
|
|
E-mail: tselik@gmail.com Copyright © 2000-2010
|