РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ФОРМ ГЕМОРРОЯ,
ПАРАПРОКТИТА И ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

 

Агавелян A.M., Энфенджян А.К.
АОЗТ "Институт хирургии Микаелян"
Научный центр колопроктологии
Кафедра проктологии НИЗ МЗ РА
г. Ереван, Армения

 

За последние 10 лет нами усовершенствованы методы хирургического лечения 4453 больных с неопухолевыми заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой области, разработана тактика до- и послеоперационного ведения пациентов с острым геморроем, острым парапроктитом и острой формой эпителиального копчикового хода.

Геморрой является наиболее распространенным проктологическим заболеванием. Высокий удельный вес острой стадии (39%) позволяет отнести эту патологию к ряду актуальных проблем.

На первом этапе исследований (до 1990 г.) на опыте лечения 450 пациентов была разработана тактика оперативного вмешательства и зависимости от степени воспалительных изменений геморроидальных узлов, наличия сочетанных и сопутствующих заболеваний. Объективизация тактики подтверждена морфогистохимическими исследованиями удаленных 430 геморроидальных узлов. Основываясь на этих данных, выявлены три степени заболевания. Начиная с 1990 г. оперативные вмешательства при 1-2 степени проводились в срочном порядке. При III степени, после курса консервативного лечения, в отсроченном порядке на 3-5 сутки. Консервативное лечение включало введение в кишку свечей, наложение мазевых компрессов на перианальную область, гидропроцедуры, а также комплекс физиотерапевтических процедур с применением магнитотерапии аппаратом "Полюс-1", параректальные новокаиновые или лидокаиновые блокады. В дооперационном периоде проводилось эндоскопическое исследование (апускопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия) для исключения возможных функциональных заболеваний или новообразований толстой кишки.

Из 1325 больных с острым геморроем, 1-2 степень выявлена у 921 (69,5%) больного, у 404 (30,5%) диагностирована III степень.

Используя известную операцию Миллигана-Моргана во второй модификации нашей клиники, было отмечено, что ее удобно выполнять при раздельной локализации геморроидальных узлов. При наличии циркулярных или полуциркулярных тромбозов наружных узлов, что составило 26% случаев, возникают технические неудобства, требующие послеоперационной коррекции раны в 72% случаев. С целью обеспечения оперативного радикализма при удалении тромбированных наружных узлов был предложен и внедрен новый способ трапецевидной пластики кожи перианальной области, на который получено авторское свидетельство.

Новым методом оперировано 340 (25,6%) больных, из них 217 в срочном и 123 в отсроченном порядке. У этой группы пациентов послеоперационные осложнения снизились на 18%, сроки лечения сократились на 5 дней, и послеоперационной коррекции не потребовалось ни в одном случае.

Отдаленные результаты лечения 1325 больных, оперированных по поводу острого геморроя, прослежены в 74%. Сроки наблюдения от 2 до 5 лет. Ни в одном случае не было выявлено рецидива геморроя, а имеющиеся в 5,4% случаев жалобы не отличались по своему характеру от жалоб после операций при хронической стадии геморроя.

Таким образом, разработанная тактика оперативного вмешательства при остром геморрое в зависимости от степени воспалительных изменений и использования нового метода операции позволила добиться значительного улучшения результатов лечения.

Больные острым парапроктитом составили 45% от всех пациентов ургентного профиля с неопухолевыми гнойно-воспалительными заболеваниями. В настоящее время признана целесообразность индивидуального метода операции в зависимости от формы болезни, в основу которого положены отношение внутреннего отверстия парапроктита в прямой кишке и расположение гнойника в параректальной клетчатке с учетом выраженности гнойно-воспалительного процесса. В поисках наиболее эффективных методов лечения мы основывались на приобретенном опыте лечения более 1500 больных, оперированных до 1990 г. В последующие годы нами была внедрена в практику новая тактика предоперационной подготовки, дифференцированные способы хирургических вмешательств. Профилактика послеоперационных осложнений, а также динамический контроль за состоянием функции анального сфинктера при помощи созданных аппаратов для сфинктерометрии.

С 1991 по 2001 гг. было оперировано 1780 больных с различными формами острого парапроктита, из них подкожно-подслизистая и чрессфинктерная форма выявлена у 1142 (64,2%) больных. Им в день госпитализации в клинику под местным обезболиванием выполнялась пункция параректального гнойника, а содержимое подвергалось бактериологическому исследованию с определением чувствительности к антибиотикам и антисептикам. Полость гнойника орошалась раствором диоксидина, что способствовало уменьшению воспалительного инфильтрата. Самочувствие больных после пункции улучшалось, боли стихали, а это позволяло выполнить подготовку кишечника к операции и эндоскопическому обследованию толстой кишки. Радикальную операцию проводили на следующий день после завершения исследования прямой и ободочной кишки. Среди обследованных больных сочетанные проктологические заболевания имели место в 27% случаев, в том числе воспалительные и функциональные заболевания - 9%, полипы толстой кишки -7,3%, геморрой - 5,3%, ворсинчатые полипы у 5 пациентов и рак ободочной кишки у 6 больных. Очистка толстой кишки к обследованию и одновременно к операции исключала неудобства не только самого выполнения вмешательства, но и послеоперационного периода, т.к. стул у этих больных был на 3-4 день после операции и, как правило, безболезненный. Со второго дня после операции использовались во время перевязок препараты, к которым была чувствительна флора гнойного содержимого. Все виды хирургических вмешательств проводили под общим или эпидуральным обезболиванием. Подкожно-подслизистые и чрессфинктерные парапроктиты вскрывали в просвет кишки линейным радиальным разрезом с ликвидацией внутреннего отверстия и иссечения стенок гнойника в пределах здоровых тканей. Перианальная кожа ушивалась наглухо до линии Хилтона (31%), или же края кожной раны подшивались ко дну с обеих сторон (36%) и в 37% случаев раны не ушивались, заживая вторичным натяжением.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты диагностированы у 638 (35,8%) больных. При этих формах заболевания, учитывая наличие глубокой локализации гнойников и выраженного перифокального воспаления, интоксикацию с общим повышением температуры тела, мы не использовали предоперационную пункцию и подготовку толстой кишки, и все больные оперировались радикально в экстренном порядке. После вскрытия гнойника широким разрезом, дренирования затеков и ликвидации внутреннего отверстия парапроктита использовали модифицированный лигатурный метод операции.

При всех формах острого парапроктита операцию завершали рассечением или иссечением глубоких, воспаленных крипт анального канала для предупреждения развития местных воспалительных осложнений. В прямую кишку, вместо тампонов, вводилось специальное устройство из пенополиуретана и самоклеющейся полимерной пленки "Диплен". Для адекватного дренирования параректальных полостей и подавления раневой инфекции использовались полимерные губчатые материалы, содержащие антисептические препараты, к которым чувствительна микрофлора раны.

10-летний опыт хирургического лечения острого парапроктита позволяет высказать точку зрения, что использование дифференцированной тактики предоперационной подготовки, выбор адекватного способа операции и индивидуальный подход к ведению ран в послеоперационном периоде способствовали улучшению результатов лечения этого распространенного заболевания.

Эпителиальный копчиковый ход в стадии острого воспаления составил 22,8% в структуре гнойно-воспалительных заболеваний проктологического профиля.

Обогащен опыт хирургического лечения 1348 больных за последние 10 лет. В этот период нами была разработана и внедрена тактика лечения в зависимости от размеров гнойника, степени перифокального процесса и его распространенности, а также анатомических особенностей крестцово-копчиковой области. При размерах гнойника до 4-5 см, когда границы его определялись четко, а гиперемия и инфильтрация не выходила за его пределы, выполнялись одномоментные радикальные операции, которым подверглись 836 (62%) больных.

При больших размерах гнойника (более 5 см) с выраженным перифокальным воспалением, дополнительными затеками и двухсторонней локализацией по отношению к межягодичной складке, выполнялись двухэтапные операции. На первом этапе гнойник под местным обезболиванием вскрывался широким разрезом, обеспечивающим адекватное дренирование полости, содержимое направлялось на микробиологическое исследование. В течение 3-5 дней производилась активная обработка раны антисептическими и антибактериальными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры, а также противовоспалительные физиотерапевтические процедуры. После купирования воспалительного процесса больные оперировались вторым этапом радикально.

С такими формами гнойников было 512 (38%) больных. Радикальные операции выполнялись у всех больных под общим или эпидуральным обезболиванием.

Операцией выбора при всех формах заболевания являлось иссечение эпителиального копчикового хода с ликвидацией первичных отверстий и подшиванием краев раны ко дну возвратными швами. Однако, в каждом случае, в зависимости от анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, размерах гнойника и его локализации использовались различные элементы модификации, суть которых сводилась к иссечению подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон раны с таким учетом, чтобы обеспечить достаточную мобильность смещаемых ко дну кожных краев. Рану ушивали в шахматном порядке возвратными швами, на каждую половину раздельно, оставляя после затягивания всех швов узкую рану не более 0,2-0,3 см. При необходимости, дренирование раны обеспечивали не через основной разрез, а через дополнительные на коже. На этот способ операции также получено авторское свидетельство.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 68% оперированных больных в сроки от 1 до 3 лет. Использование новой тактики лечения больных с острой формой эпителиального копчикового хода позволило снизить послеоперационные осложнения на 11,3%. Рецидивы заболевания на 5,7%, а также сократить период выздоровления на 7,2 дня.

 

 Источник публикации: "Проблемы колопроктологии" - Выпуск 18, Москва 2002г., стр.54-57

 


| Содержание раздела | Главная страница |


E-mail: tselik@gmail.com

Copyright © 2000-2010

Яндекс цитирования