 |
|
|
Острый
парапроктит
Причины возникновения
острого парапроктита
Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным
каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне
находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых
располагается примерно на границе верхней и средней
третей анального канала. На дне крипт открываются
выводные протоки анальных желез. Сами железы в основной
массе локализуются в толще внутреннего сфинктера, за что
их именуют еще внутримышечными железами. Анальные железы
и морганиевы крипты — это очень важные элементы в
патогенезе парапроктита. Внутримышечные железы
закладываются в период внутриутробного развития, и
ребенок рождается с ними, но начинают функционировать
они с периода наступления половой зрелости. По этой
причине парапроктит, связанный с воспалением крипт и
желез, чаще возникает у взрослых. У детей младшего
возраста инфекция в клетчатку попадает, как правило,
через мацерированную кожу, а у новорожденных парапроктит
нередко является местным очагом инфекции при
септикопиемии, что подтверждается и тем, что при
парапроктите у детей высевается обычно мономикробная
стафилококковая флора, в то время как у взрослых флора
полимикробная с непременным участием патогенных кишечных
микроорганизмов.
Анальные железы имеют вид колбочек или гроздьев, размер
которых колеблется от 0,75 до 2,9мм, выводные протоки
очень тонкие, извитые. В каждой крипте открываются
протоки нескольких желез, причем в задних криптах их
более 10, немного меньше в криптах по передней
полуокружности, еще меньше в криптах на боковых стенках.
Анальные железы представляют собой готовые каналы, в
которые проникает инфекция из просвета прямой кишки.
Если происходит закупорка протока железы вследствие
отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее),
микротравмы, рубцовых изменений выводных протоков желез
(перенесенный криптит) и т.д., может развиться острое
воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту
(крипты), и таким образом возникнет микроабсцесс в
стенке анального канала.
Кнаружи от внутреннего сфинктера, как бы отделяя его от
наружного жома, располагается продольный мышечный слой,
который веерообразно расщепляется у нижнего края
внутреннего сфинктера, фасциальные перегородки,
отделяющие расщепленные волокна продольной мышцы,
дистальнее делят пространство между внутренним и
наружным сфинктером (межсфинктерное) на несколько слоев:
1. внутреннее пространство, сообщающееся с подслизистым
слоем прямой кишки;
2. пространство между внутренним и промежуточными слоями
продольной мышцы (непосредственно сообщается с
пельвиоректальным клетчаточньм пространством);
3. пространство между внутренним и наружным слоем
продольной мышцы, сообщающееся с верхней частью
ишиоректального клетчаточного пространства;
4. наружное пространство, соединяющееся с ишиоректальным
пространством посредством фиброзных перегородок,
проходящих через поверхностную порцию наружного
сфинктера.
Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желез,
поначалу локализуется в области крипты и не выходит за
пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном
стечении обстоятельств может опорожниться через крипту.
На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит.
Но если абсцесс распространяется вглубь, т. е. в
межсфинктерное пространство, то это уже парапроктит. По
перегородкам межсфинктерного пространства гной может
пойти по разным направлениям, вызывая образование
гнойников в более обширных параректальных клетчаточных
пространствах.
По локализации гнойника различают: подкожный,
подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается
между внутренним и наружным сфинктером),
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный),
тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из
видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечный.
1. Подкожный абсцесс
2. Подслизистый абсцесс
3. Ишиоректальный абсцесс
4. Тазово-прямокишечный абсцесс
По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления,
парапроктит может быть задним, передним или боковым. На
первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на
втором — передний, реже всего поражаются крипты на
боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней
стенке можно объяснить тем, что задние крипты более
глубокие и хуже дренируются, они чаще травмируются
твердым калом из-за более жесткой фиксации стенки кишки
по задней полуокружности, а также тем, что в задних
криптах открывается значительно больше протоков анальных
желез.
Еще одним важным элементом в патогенетической цепи
острого парапроктита является гнойный ход, по которому
гной из межсфинктерного пространства попадает в более
отдаленные зоны. Локализация этого хода имеет решающее
значение при выборе метода операции. Дело в том, что
гной из межмышечного пространства может попасть в другое
клетчаточное пространство, минуя наружный сфинктер
заднего прохода или проходя через него. Существуют
следующие варианты: ход располагается кнутри от
наружного жома, ход идет через подкожную порцию
сфинктера, через более глубокие слои — поверхностную и
глубокую порцию мышцы, ход огибает сфинктер с
латеральной стороны — экстрасфинктерный ход.
|
|
|
Причины
возникновения